北京白癜风高等专科医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html医案
蒋某，男，35岁，银川市人。
年12月15日初诊，患者右侧肢体疼痛三年，西医诊为脉管炎，现右侧肢体无力，跛行，右脚大趾色黑而肿痛且活动受限，小趾色黑且已溃破，舌质淡，舌苔微*，右手脉象全无。
处方：熟地15克白芥子15克鹿角胶10克（烊化）麻*5克肉桂10克当归10克赤芍10克玄参10克生甘草10克，7付，水煎服。
二诊，服上药7剂后，右脉尺部稍有力，右侧肢体疼痛缓解。
处方：熟地30克白芥子15克鹿角胶15克（烊化）麻*5克肉桂10克当归10克赤芍10克玄参10克炙甘草10克*芪15克炮姜10克淫羊藿10克，7付，水煎服。
守方治疗两月余，其间略有加减，年2月14日复诊，患者面色红润，步履正常，足部已不疼痛，基本痊愈。
案例分析
??患者右侧肢体疼痛三年
疼痛，由不通则痛发展为不通则痛兼有不荣则痛。《素问·痹论》中言“痛者寒气多也，有寒故痛也。”
患者的地理位置处于银川，处于我国的西北部，主要气候为风寒燥，就诊的时间为冬季，根据中医的整体观念，天人合一，人处于一个大的自然环境中，就必然受到外界气候变化的影响。结合《内经》的这句话我们基本上可以得知患者应感受了寒邪。
《素问·举痛论》言：“寒则气收”，“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”
《素问·痹论》言：风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。我们认为该患者始为痛痹，三年时间里随着病情的加重发展为阴疽。
??右侧肢体无力，跛行。
无力我们认为有三种原因。一是病程三年，久病为虚，寒邪侵袭人。正邪抗争中损伤正气日久，为虚证。二是结合寒邪的致病特点，寒冷凝结收引。寒为阴邪易伤及阳气，阴胜则阳病，阳虚不能温煦。三是寒性凝滞，容易使气血津液凝结，“痹者，闭也”，经脉阻滞形成瘀血。营养物质不能正常的布散濡养，阳气不能温煦，痿废无力。
另外，“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善肿，尻以代踵，脊以代头”。患者已经疼痛三年，大致可以推测出大约在冬季感受寒邪，随病情发展由浅入深伤及脏腑，伤及肾阳，肾阳虚则腰膝萎软无力。其治疗后脉象的变化也可以体现这一说法。疾病日久，筋骨脉肌皮以及气血津液肯定都受到了影响，也体现了整体原则。
与经络中讲的“一源三岐”不谋而合，中医的哲学理论与人体的状态是不分家的，人体之精、气、血、阴、阳同出一源，临床治疗中有气血互生、阴阳互求的原则与方法，在疾病的辨证论治中也应该有所体现，出现一方面的虚损时其他的也会受到影响。
??大趾色黑肿痛且活动受限，小趾色黑且已溃破。
瘀血阻滞，邪气太盛，正气日渐衰微无法与之抗衡，邪气突破人体卫气。另外，血败肉腐，肌肉腠理长期得不到阴血和阳气的滋养已经失去了固护的功能。此处的溃破为疾病加重的趋势应当与邪气欲托鉴别。
??舌质淡。
结合整体症状，体质虚弱，肾阳虚，血虚。
??舌苔微*。
有可能为局部瘀而化热，也有书中表明舌苔微*是疾病入里的表现。
??右手脉象全无。
我们认为有两种原因。一是瘀血阻滞，血脉不通，气血相互依存的关系从而导致了气机阻滞。右侧的肢体疼痛无力，右脉不通也体现了整体观念局部的不通导致了右半部分的气血流通不畅。二是，邪气入里损伤脏腑真气，有元气欲脱之势。右部寸关尺既有先天元阳，也有后天之本。宗气、元气、营卫之气皆从右脉所对应的脏腑化生，从右脉全无可见病情较重。
因感受寒邪，形成了有形积滞，久病成虚。在治疗主要采取温法、补法、散法。
??一诊后的治疗
熟地15g白芥子15g鹿角胶10g（烊化）
麻*5g肉桂10g当归10g赤芍10g
玄参10g生甘草10g7付，水煎服。
在阳和汤的基础上去炮姜炭并减轻了熟地的用量，加大了麻*、白芥子、肉桂、生甘草的用量。并另外加了补血活血、补而不滞的当归，赤芍玄参活血祛瘀，解*散结。
方中熟地益精填髓，补益营血，但太过于滋腻，不利于邪气的透散，故减少用量。鹿角胶温补肾阳，益精血，以托*生肌，白芥子温肺豁痰，通络散结，善去皮里膜外之痰，肉桂辛热，可温阳散寒，温通经脉，少量麻*可以宣通毛窍开腠理，使寒邪外出。生甘草性甘,甘以缓之，缓住欲脱之元气，另外解*并调诸药。方中鹿角胶、熟地*得姜、桂、芥、麻之宣通,则补而不滞;麻芥、姜、桂得熟地*、鹿角胶之滋补,则温散而不伤正。整方温阳散寒，补血活血，散结祛瘀。
??二诊，服上药7剂后，右脉尺部稍有力，右侧肢体疼痛缓解。
说明治疗原则不差，正气始复。以方测证，此病人右脉全无主要是右尺部代表的肾阳亏虚。
??处方
熟地30g白芥子15g鹿角胶15g（烊化）
麻*5g肉桂10g当归10g赤芍10g玄参10g炙甘草10g*芪15g炮姜10g淫羊藿10g
7付，水煎服。
在上方的基础上略微加大熟地鹿角胶的用量，生甘草易为炙甘草，再加*芪、炮姜、淫羊藿。加*芪益卫固表，行滞通痹，敛疮生肌。炮姜加强温里散寒止痛作用，淫羊藿补肾壮阳，强筋骨，祛风湿。与一诊相比，增强温阳散寒疗效，增加了敛疮生肌的作用。
阳和汤
书中这样评价阳和汤：“全方宣化寒凝而通经脉,补养精血而扶阳气,用于阴疽,犹如离照当空,阴霾自散,化阴凝而布阳气,使筋骨、肌肉、血脉、皮里膜外凝聚之阴邪,皆得尽去”，形象的说明了此方治疗阴疽的原则。
阳和汤后附一医案：程姓母，年七十，膝下患-阴*流注，亏经数月。患下及旁，又起硬肿二块，与旧患相连。延一医，以新发之*，认为旧患旁肿，不识流注，竟以托*之剂与服。服二剂，致新发者，被托发痛，始延余治。余以阳和汤与服三剂，新发之二*皆消。（《外科证治全生集》）从中得出，阴疽的治疗不能用托法。
心得
治痈疡有消法、托法、补法。根据肿发长短治疗方法不同。初起脓头未成用消法，脓成用托法，无力透*用补法。然病例中小趾已经溃破，为何没有用托法？我们不能单纯的根据脓肿的外在状态来确定治疗原则，虽然《孟子·告天下》中有言“有诸内，必形诸外。”
但我们在诊病的过程中还是应该注重机体内在的状态以及正气的强弱，治病必求其本。没有单纯的治疗原则，只是根据邪气的情况有侧重，治疗的方法主要是从邪气出去的部位划分的，具体还是看邪气的性质，病位以及发展的阶段。具体问题具体分析，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
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