运动神经元病的8种分型及需要鉴别的19种疾病
一、运动神经元病的分型
在确定运动神经元病诊断后，要及时告知患者及家属该病的预后，这就需要对运动神经元病自然病程、对病情发展评价方法的充分了解；在随诊时通过对患者病情变化的观察，进一步确定预后和分型。运动神经元病通常分肌萎缩侧索硬化，进行性延髓（球）麻痹，脊髓性肌萎缩和原发性侧索硬化等四类临床亚型。但研究证明有些患者的表现符合ALS的诊断标准，但以这四个亚型分类难以准确概括患者的病情发展与损害分布特点，采用新的分型有助于进一步判断患者预后及在进行临床药物试验时选择合适患者入组。近年研究主要将ALS分八个临床表型，这些类型在发病年龄，延迟诊断的时间，合并额颞叶痴呆的比率，生存期，3、5、10年存活率等均有差异。
这8个分型建立诊断时的临床表现基础上，但在随访中要收集患者所有可用的资料，不断修订。
1.经典（夏科）型ALS（Classic（Charcot）ALS，C-ALS）：在上肢或下肢出现特征性症状或体征，锥体束征明确，但并不突出。
2.延髓型ALS（BublarALS，B-ALS）：这些患者为延髓发病，有构音障碍和/或吞咽困难，舌萎缩，肌束震颤。在发病后的前6个月内没有脊髓损害症状。在前6个月锥体束征可以不明显，但之后要显而易见。
3.连枷臂综合征（FlailArmSyndrome，FA-ALS）：本类型患者的特点是逐渐发展，主要是上肢近端无力和萎缩。此类型包括病程中某一阶段患者上肢的病理性深部腱反射或霍夫曼征，但无肌张力增高或阵挛。在发生症状后局限于上肢的受累功能至少有12个月。
4.连枷腿综合征（Flaillegsyndrome，FL-ALS）：患者特点是逐渐进展，下肢远端出现的无力和萎缩。此类型包括病程中某一阶段患者下肢的病理性深部腱反射或巴彬斯基征，但无肌张力增高或阵挛。患者下肢近端起病的萎缩和无力，在无远端受累时列为经典型ALS。
5.锥体束征型ALS（PyramidalALS，P-ALS）或（上运动神经元损害突出的ALS，uppermotorneurondominateALS）：这些患者的临床表现主要是锥体束征，主要表现为严重的痉挛性截瘫/四肢瘫，有一个或多个体征：巴宾斯基或霍夫曼征，腱反射亢进，下颌阵挛性抽动，有构音障碍和假性球麻痹。痉挛性麻痹可以存在于发病初期或疾病晚期。这些患者在发病时可以至少在两个不同区域同时表现有明显的下运动神经元损害的体征如肌肉无力和萎缩，肌电图检查存在慢性和活动性的失神经损害。
6.呼吸型ALS（RespiratoryALS，R-ALS）：这些患者发病时表现为弥漫性呼吸功能损害，为休息或在劳累时端坐呼吸或呼吸困难，在发病第6个月后只有轻微的脊髓或延髓体征。这些患者可以表现出上运动神经元受累的表现。
7.纯下运动神经元综合征（purelowermotorneuronphenotype，PLMND或Progressivemuscularatrophy,PMA）：这些患者有逐渐进展的LMN受累的临床和电生理证据。这个类型中排除了①以标准化神经节段传导研究存在运动传导阻滞者，②临床上有UMN体征者，③类运动神经元病综合征疾病史者，④有家族病史的脊髓性肌萎缩症，⑤SMN1基因的缺失者或⑥CAG患者雄激素受体基因重复异常扩展的遗传性延髓脊髓性肌萎缩症，⑦神经影像学研究除外结构损害。
8.纯上运动神经元综合征（pureuppermotorneuronphenotype,PUMN或PrimarylateralsclerosisPLS）：这些患者上运动神经元损害的临床症状包括严重的痉挛性截瘫/四肢瘫，巴宾斯基征或霍夫曼征，反射极度活跃，下颌阵挛性抽动，构音障碍和假性球麻痹。这个类型中排除了①随访过程中按照埃斯科里亚尔标准有临床或肌电图表现的下运动神经元受累征象的患者，②类运动神经元病综合征病史患者，和③有痉挛性截瘫/四肢瘫家族史的患者和④基因突变相关的遗传性痉挛性截瘫（SPG3A，SPG4，SPG6，SPG7和SPG20）的患者。
二、运动神经元病的鉴别诊断
目前肌萎缩侧索硬化（ALS）还没有特异性的诊断生物学标志物，因而其诊断主要依靠临床表现。ALS的诊断标准中强调随诊及鉴别诊断的重要性，下面就其鉴别诊断进行详述，以期提高大家诊断ALS的准确性。
ALS的鉴别诊断根据患者的临床表现分为一下三类：
1.同时存在上、下运动神经元损害的患者需要和以下疾病鉴别：颈椎病、副肿瘤综合征和乳糜病（celiacdisease,CD）等；
2.以上运动神经元损害为主要临床表现的患者需要和以下疾病鉴别：遗传性痉挛性截瘫（HSP）、亚急性联合变性（SCD）和肾上腺脑白质营养不良等；
3.以下运动神经元损害为主要临床表现的患者需要和以下疾病鉴别：平山病（HD）、脊髓性肌萎缩症（SMA）、脊髓延髓肌萎缩症（SBMA）或肯尼迪病（KD）、脊髓灰质炎后综合征（PPS）、多灶性运动神经病（MMN）、Lewis-Summer综合征、己糖胺酶A缺乏症、包涵体肌炎（IBM）和面肩肱型肌营养不良（FSHD）等。1.成人多聚糖小体病
成人多聚糖小体病(Adultpolyglucosanbodydisease，APBD)是一个累及上下运动神经元的晚发性、慢性进展性疾病，临床表现多样，主要表现为运动功能异常、肌肉无力及萎缩、神经性膀胱、周围神经病、共济失调、痴呆。病程多为进展性，个别报道呈波动性病程。神经影像学显示脑白质多发异常信号、脑萎缩。GBEl基因检测发现致病性基因突变。不确定的患者，可以做分支酶活性测定。2.颈椎病颈段退行性脊髓神经根病引起可以表现为上、下运动神经元病的体征常常需要与ALS进行鉴别，而且在ALS患者中常常伴有颈椎病。颈椎病较少出现手部的下运动神经元体征或广泛性肌束颤动。
3.副肿瘤型脊髓炎可以累及脊髓的任何部位，以脊髓前角细胞为主，表现为慢性进行性对侧或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见。4.亚急性运动神经元病主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核，表现为非炎症退行性变。原发性肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见。临床表现为亚急性进行性下运动神经元受损的症状，如下肢无力、肌萎缩，上肢和脑神经受累较少。也可见到上运动神经元受损的表现，类似运动神经元病。
脑脊液细胞数正常，可有轻度蛋白细胞分离。肌电图表现为失神经电位，运动、感觉神经传导基本正常。尚无特效的治疗。病程进展缓慢，有时经过数月和数年后神经症状趋于稳定或有所改善。5.遗传性痉挛性截瘫遗传性痉挛性截瘫表现为慢性进展性病程，具有家族史，括约肌障碍以及缺乏下运动神经元、球部和呼吸受累的症状和体征。6.脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性（subacute
