综述脊髓性肌萎缩症SMA [复制链接]

脊髓性肌萎缩症(SMA)根据与周围神经系统病变(前角细胞、运动神经元和脑干病变)相关临床表现的严重程度分为I-III型。临床上手术治疗的方式常常是系统性的，包含了脊柱矫形、背部肌肉修复和脊柱-骨盆系统重塑。尽管SMA的临床表现严重，但功能性方面需医生和患者优先考虑。SMA的创新疗法将传统的住院评估到日常生活的实时评估相结合，通过患者运动情况来判定疾病发展的程度，并进行全局综合管理。本文将对SMA的创新疗法的进展进行综述，主要从I-III型SMA功能管理和手术干预出发，阐述如何更好地矫正形态和防止骨-神经退化。

本文承接：脊髓性肌萎缩症（SMA）的创新疗法进展：功能管理和手术干预（上）

三、Ⅱ型SMA

1.功能管理

Ⅱ型SMA发病时间通常为6~18个月。此阶段的患儿已经获得了坐姿和控制能力，但尚无行走的能力。Ⅱa型SMA的患儿无法保持站立；Ⅱb型SMA患儿仅可在成人的帮助下进行站立和行走。通常来说，Ⅱ型SMA的病情评估和治疗方案与Ic型SMA相似，主要目的是保持坐姿，防止关节挛缩和脊柱-骨盆畸形，以维持运动功能。法国安妮·巴洛伊斯的加尔舍学院对于SMA患儿开展支持性护理，并建立了神经肌肉疾病研究中心，近30年来取得了良好的进展，开发了日间座椅系统，脊柱-骨盆支架(如加尔舍支架)以保持患儿的姿势和运动功能。然而，使用这些支具只能一定程度上改善患儿的病情，并不能阻止由躯干肌张力减退、肌肉麻痹和脊柱-骨盆结构畸形引起的脊柱曲率恶化。因此，早发性脊柱侧弯在I型或Ⅱ型SMA患儿中非常普遍。据估计，SMA患儿早期脊柱侧凸的发生率高达90%。当患儿Cobb角超过20°时，推荐尽早开始支具治疗并定期进行监测。

在行走功能方面，Ⅱ型SMA患儿可以使用如步态训练设备和手臂支具等的辅助系统和电动轮椅。此外，建议患儿进行合适的有氧运动。SMA患儿常因为肢体废用、骨质疏松和维生素D水平低等诱发骨折，石膏固定是骨科治疗的最佳选择。部分SMA患儿有无痛性髋关节脱位发生，但通常不需要治疗。

2.手术干预

Wijngaarde团队在研究中报道，Ⅱa型SMA患者中62%的脊柱侧凸手术发生在平均年龄8岁，而2b型SMA患者中54%的手术发生在11岁。Ⅱ型SMA的脊柱手术目的是防止脊柱畸形恶化，恢复脊柱-骨盆系统稳定，以达到改善患者呼吸和生活质量的目的。当Cobb角超过50°且进展较快时，严重的骨盆倾斜导致患者不能正常坐在轮椅上，此类患儿建议接受手术治疗，但术前必须进行肺功能测试。理想情况下，手术应尽可能晚，建议不早于4岁（术后形态如图3a和图3b所示）。在10岁之前，对Ⅱ型SMA患儿的手术必须是有利于生长发育的，可配合牵引来减少脊柱畸形。Miladi团队[3]介绍了使用微创手术插入双极自生长棒的治疗方法，此种植入物可随患者脊柱生长而随之形变，在达到矫形效果的同时保留生长潜能。术后在患儿整个生长期需要根据情况调整固定装置(图3c)。最近，磁性控制生长棒获得了推广，其优点是减少了所需的手术次数，从而降低了并发症发生率(图3d)。通过传统的生长棒或更复杂的系统达到“不融合分散”手术治疗理念。尽管该技术的有效性和安全性需要进一步的研究，但为骨科医师提供了新的治疗思路。

在10岁以后，是选择对患儿生长发育友好的技术还是彻底的融合手术，这有赖于临床评估和影像学证据，但最有价值的依据是患儿的骨骼成熟度和健康状况。对于几乎骨骼成熟的患者(Risser征2级)，可以使用多节段内固定或Luque-Galveston单元棒进行后入路脊柱融合术。在具有高骨盆倾斜度腰椎患儿中，术中融合很容易扩展到骶骨和骨盆，导致术后患者腰骶部活动受限。对于这种情况，建议医生在术中保留1~2腰椎节段，同时也便于鞘内给药治疗。

图3治疗SMA骨盆-脊柱变形的不同手术方案。A.节段性脊柱内固定(Cotrel-Dubousset法)；B.单元棒法（Luque-Galveston法）；C.采用微创手术将双爪钩固定，近端采用髂骶螺钉固定；D.关节融合术中采用磁性控制生长棒植入

四、III型SMA（库格尔贝格-韦兰德病）

1.功能管理

III型SMA往往在患儿18个月龄后发生，此时患儿已具备站立姿势和控制能力。IIIa型SMA发作年龄为18~36月，而IIIb型SMA发作年龄为36月以后。在这个阶段，该疾病通常进展缓慢，患儿的运动能力会随着年龄的增长而逐渐降低。临床观察发现，此年龄段的患儿虽然已经获得的步行和站立能力，但他们中的部分会逐渐失去这些能力并最终导致残疾，这严重影响了这些孩子的身心发育和社会能力。

在功能管理方面，III型SMA患儿应采取与I-II型SMA相同的治疗原则，目的同样是防止骨-神经退化并保持运动技能：活动程序、伸展运动（每周2~3次，理想情况下,每周5次）、运动范围、电动轮椅或电动踏板车，可促进长距离的独立出行。建议使用矫形器和躯干支架以保持运动技能并防止脊柱侧弯恶化。

Mercury团队建议III型患者每天至少进行30分钟的有氧运动，如游泳、散步、骑自行车、瑜伽、划船等。最近有研究认为，有氧运动通过增加肌肉的方式，可能调控生存运动神经元（SMN）蛋白功能水平。Alves团队[4]的研究报告指出，通过有氧运动增加外周组织中SMN水平的方法能激发人们的热情，对SMA患者起到全身性治疗的效果。但其余的几项研究并未对此得到明确的结论，需要更多大样本研究结果提供证据。

2.手术干预

Wijngaarde等人的研究认为，IIIa型的脊柱手术风险低于IIIb型,且手术风险与移动能力下降密切相关。数据显示，71%的III型SMA患者在失去活动能力时才接受手术治疗，这导致手术风险增加。在IIIa型SMA患者中，如能通过功能管理等方式使患者活动能力保持时间延长1年，可将脊柱手术风险降低15%左右。Wijngaarde等人的研究数据还显示，27%的IIIa型患者在13岁左右接受了脊柱侧弯手术，而仅有2%的IIIb型在16岁接受脊柱侧弯手术。关于四肢骨骨折，如非绝对卧床患者，推荐行手术固定，以促进解剖复位及功能康复。

五、结语

创新疗法的出现为SMA患者治疗带来变革。如今，SMA治疗的目的不再仅仅是防止神经退化，而是促进患者获得并保持活动能力。应当指导患者的父母或者看护者在日常生活中帮助患者进行康复，如通过器械设备、矫形器、身体支架和物理物理疗法进行辅助治疗。SMA患者的脊柱外科手术方式在近年来得到了长足的进步，不仅针对脊柱侧弯，还应着重于脊柱-骨盆系统的矫正，以恢复患者的坐姿和躯体形态，从而改善生活质量。在—年间，节段性脊柱器械和融合术等被临床医师广泛使用。此后，相继出现了多种生长友好型的手术技术，解除了传统手术植入器械对患儿生长发育的限制，同时脊柱-骨盆系统矫形更容易管理，这些都为儿童带来可持续的临床及身心获益。而对于年龄较大且骨骼发育成熟的患者，仍推荐采取脊柱融合术治疗[5]。

在未来，SMA的治疗方案将会随着药物和手术技术的创新而改变。在患者的功能管理方面，传统临床评估量表与日常活动检测相结合可以对患者的病情进展和预后起到动态评估的作用。此外，结合SMA分型和临床表现，来对患者进行个性化的功能管理及手术治疗方案。无论采取哪种方式，最终目标都是对SMA患者早期诊断和精准分类，并评估包括本文介绍的创新疗法在内的多种新型疗法对SMA疗效如何。

[1]MercuriE,FinkelRS,MuntoniF,etal.Diagnosisandmanagementofspinalmuscularatrophyart1:Re