臂丛神经临床检查 [复制链接]

详细的临床评估应从患者后方检查肩、颈和上背部开始，此时患者要挺直身体。由患者站立时开始，检查者可轻易地发现肩胛带不对称、坠肩或肩胛骨外旋畸形。另外，需检查肩胛旁区域有无菱形肌萎缩、翼状肩胛、冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。

肌肉萎缩可以是肌肉失神经支配的真正的神经源性，有时是废用所引起。在患者的后方可观察肩外展、外旋及内旋等动作，也可观察用力咳嗽时背阔肌的反应。若怀疑存在膈肌瘫瘓，可在后面进行胸部叩诊，对比呼气相和吸气相时鼓音位置的差异。

然后，检查者站在患者的侧方再次检查肩内、外旋以及胸肌和其他肌肉支配的上臂内收动作。屈肘可检查肱二头肌、肱肌和肱桡肌，伸肘可检查肱三头肌。在肘完全伸直位可检查前臂的旋前和旋后。然后，再检查腕关节的屈伸功能。

手功能检查时最好是患者和检查者面对面坐下来做。让患者的手掌朝上放在其膝盖上，检查手指屈曲功能；让患者的手掌朝下放在其膝盖上或一个平坦的物体表面，检查手指的伸直功能。然后，握住患者的手检查手内在肌功能、出汗功能及手的感觉。

在检查这些肌肉之后，检查者的注意力应转移到患者身体前部。对患者的颈部做视诊及触诊，同时检查是否有其他征象，如Horner征(睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小)或较少见的面神经麻痹。在锁骨上及锁骨下及腋窝处的癜痕可通过视诊及触诊发现。另外，需检查肌腱深反射并同对侧肢体比较。

肩胛背神经支配菱形肌，牵拉肩胛骨内侧缘使其向上及背部中线方向运动。

该神经损伤可导致大小菱形肌的萎缩和无力，可见到肩胛骨内侧缘及其与胸椎之间的隆起消失。当患者做挺胸的立正动作时更明显。

另一种检查菱形肌的方法，让患者将手放在其髋部，在其肘关节后方施加阻力并让其做抗阻力后伸动作。功能丧失者可导致轻度翼状肩胛、肩胛骨向外侧及轻度向下移位，肩外展轻度不便。

然而，这种肩外展不便不如因前锯肌及斜方肌瘫痪所致的明显。因肩胛背神经来源于C5，有时来源于C6椎间孔内的近段脊神经，故该神经功能丧失提示脊神经或靠脊髓处的神经根损伤。

胸长神经来源于C5-C7脊神经根的近段部分，支配前锯肌，使肩胛骨向外移离开躯干中线并向前移位贴向胸后壁。

前锯肌瘫痪导致明显的翼状肩胛畸形，在休息位和肩前屈肘伸直位都可观察到这种翼状肩胛不同于斜方肌瘫痪导致的翼状肩胛改变，后者当肘完全伸直，手和臂部抗阻力向前推时，仅有轻微的翼状肩胛。

前锯肌瘫痪可导致肩外展不顺畅，尤其是在超过水平位之后。若损伤累及神经根或脊神经，胸长神经麻痹则提示损伤非常靠近端。累及C5、C6甚至C7与C4的损伤更是如此，因为有时C4也参与形成胸长神经。

斜方肌构成肩后方的大部分，其脊柱部(或下部)为肩胛骨的背侧和内侧提供最重要的支持。负责耸肩或向上拉肩胛骨的肌纤维可粗略地分为内侧、中间和外侧三部分。

有些在胸锁乳突肌肌支以远的副神经损伤，内侧部、有时甚至是中间部分的神经或纤维可不受累，但外侧部总会发生瘫痪。因此，出现肩下垂或肩部较对侧正常肩的位置低。在瘫痪侧肩部顶端到身体中线的距离显得短一些。

副神经损伤可导致翼状肩胛，当肩试图外展时肩胛骨通常会向外侧移动，这并不是患者所能掌控的。没有斜方肌脊柱部的协助，在水平面以上作肩外展运动比较困难，且十分痛苦。

与前锯肌瘫痪引起的翼状肩胛不同，显示斜方肌脊柱部瘫痪引起的翼状肩胛的最佳办法是让患者半屈肘关节向前或跨过胸部用力推，而不是让肘关节完全伸直向前推。副神经麻痹可严重影响肩外展的力学功能。有的患者学会在肩外展到水平位时，将前臂旋转到旋前位，来代偿肩外展功能障碍。

肩胛提肌从颈椎横突向下走行至肩胛骨内上角。该肌肉的神经支配来源于C3、C4、C5神经根，大部分的臂丛损伤和副神经损伤都不会影响该肌肉。因此，即使是严重的臂丛或副神经损伤，仍可有一定的耸肩功能。

副神经麻痹罕有出现胸锁乳突肌瘫痪。这是因为支配这块颈部大肌肉的神经分支在副神经的近侧发出，并走行在该肌肉的深面。这些分支较深并靠近内侧，免于遭受大多数医源性穿通伤或自发损伤。另外，胸锁乳突肌也同时由C2、C3、C4脊神经发出的分支支配。

肩胛上神经来源于臂丛上干，支配冈上肌及冈下肌。沿着肩胛冈上界可看到冈上肌。该肌肉提供起始20~30°的肩外展，与三角肌和其他肩胛旁肌群一起完成肩外展动作。

如果三角肌瘫痪，可让患者仰卧以消除重力的作用，然后嘱患者外展伸直的上肢来检查冈上肌功能。冈下肌是位于肩胛冈下方的一大块肌肉，它是肩及上臂外旋运动的主要肌肉。

肩外旋功能检查方法是，让患者屈肘，检查者握住患者肘部顶端将其固定于患者躯干旁，嘱患者外旋前臂使肱骨及肩关节向外旋转(即做打网球时反手击球的动作)。

腋神经发自臂丛后束，此后后束移行为桡神经。腋神经主要支配三角肌。视诊时，很容易发现这块肩部大肌肉的萎缩，以及肱骨头下坠。腋神经功能丧失影响肩外展功能，特别是水平面方向上超过30°以后的肩外展。

运动功能丧失可伴有或不伴有肩部外侧感觉改变。感觉改变通常出现在相对急性损伤的患者，几周或数月后下行的颈丛可发出轴芽或分支支配该区域的感觉。因此，随时间推移，如果有感觉丧失也是相对的而不是绝对的。

对于腋神经不完全损伤或已有部分神经再生到达肌肉者，通过视诊和触诊可发现三角肌的收缩。即使是一点点的功能恢复也需要有较大程度的神经再支配，但在三角肌恢复到能抗重力以前，在试图做肩外展超过30°的动作时可以在上臂施加一定阻力。

有时三角肌的前部纤维出现收缩，但中间和后部肌肉收缩微弱。有的患者可通过发达的冈上肌启动肩外展，然后通过肩部旋转肌群和肱二头肌长头的作用来代偿三角肌所丧失的功能，从而获得很好的上臂前曲外展功能。在这种状态下，可触及绷紧的肱二头肌肌腱，而三角肌本身是松弛的或仅有一点点收缩。

随着神经功能的部分恢复，分别检查三角肌的前中后三个部分是非常重要的。例如，三角肌后部肌肉很难达到有协调的恢复，这就必须让患者在躯干稍偏后的平面做上臂外展动作来检查三角肌后部的功能。当患者试图收缩三角肌时，不但要通过视诊，还要通过触诊来检查肌肉，检查时最好让患者站着或在椅子上坐直。

背阔肌是肩内收的主要肌肉之一。背阔肌也有肩后伸和上臂内旋作用。这块由胸背神经支配的大肌肉可从后方触及。

用力咳嗽可令该肌肉收缩，有效的检查方法是检查者将双手放在患者两侧的背阔肌上来比较肌肉的收缩程度。

检查该肌肉的另一种方法是，将患者后伸、外展的上臂搭在检查者的肩部，嘱患者用力向下压。在腋后皱襞处可看到肌肉收缩，特别是在下方的皱襞。大圆肌在高位的腋皱襞处，也是一块肩内收肌，由后束发出的肩胛下神经近端束支支配。除了背阔肌和大圆肌，胸肌也是有力的臂内收肌。

这块大肌肉有几个节段或称之为头。胸大肌的功能是将上臂内收到胸壁侧方，当肘用力向下对抗从身体侧方施加的阻力时，可看到和触诊到胸大肌的收缩。检查胸大肌锁骨头最好是让患者屈肘，上臂从水平和靠前的位置向下压。

在C5非常靠近端的损伤可导致菱形肌瘫痪和前锯肌力弱。因此，要如前述检查这些肌肉。C5脊神经发出大部分肩胛上神经的纤维支配冈上肌和冈下肌。冈下肌也可接受C6很少一部分神经纤维，故C5神经根损伤，冈下肌不会全瘫。

而三角肌完全由来源于C5的神经纤维支配，则是瘫痪的。在肩外侧可出现感觉丧失，后因颈丛的分支或轴突芽生代偿通常可减轻。肱二头肌和肱肌肌力减弱，因有C6的神经支配，肌肉功能只是部分丧失。

C6脊神经主要支配肱二头肌和肱肌，C5也参与神经支配。检查该肌肉时，最好将手完全旋后以减弱肱桡肌的屈肘作用。在肘关节的屈侧可看到绷紧的肱二头肌肌腱，收缩的肌腹在肱骨中段看得最明显。

C6神经根也支配肱桡肌，肱桡肌也是一块强壮的屈肘肌，特别是手处于旋前旋后的中间位置时屈肘功能更明显。

在前臂近段和肘部外侧可看到和触到肱桡肌。C6支配旋后肌，该肌在前臂近1/3的深面。因为肱二头肌也有旋后功能，故检查真正的旋后肌功能时首先应使肘关节完全伸直，患者的手置于旋前位并由检查者握住，然后让患者试图做旋后或手掌朝上的动作。

C6也参与支配部分肱三头肌，虽然该肌的神经主要来自C7神经。正如大多数神经根一样，C6发出的纤维也参与胸大肌的支配，它是臂内收的主要肌。另一个臂内收肌—背阔肌也可因C6损伤肌力减弱或完全瘫痪。

上干由C5和C6神经根组成，上干完全损伤后功能障碍包括冈上肌、冈下肌、三角肌、背阔肌、肱二头肌/肱肌、肱桡肌和旋后肌瘫痪。上肢和手的姿势表现为Erb瘫痪。

上干部分损伤常常导致三角肌瘫痪，而肱二头肌和肱肌则表现为肌力减弱但不是完全瘫痪。在此水平出现影响诸如肱二头肌、三角肌等肌肉功能的解剖变异要比锁骨下水平的少见得多。

C7神经根形成中干，大部分神经纤维通过后股走支向后束的桡侧部分。这些神经纤维主要支配肱三头肌，这块大肌肉的作用是伸肘。检查者可在患者上臂后方轻轻捏住该肌肌腹，用另一只手对抗患者伸直前臂的动作。

为了消除重力作用对检查该肌和肱二头肌的影响，可让患者仰卧，轻轻对抗前臂屈伸活动。来自中干后股的神经纤维也支配桡侧腕伸肌，有时还支配尺侧腕伸肌。这些肌肉的作用是使腕关节背伸。

桡侧腕伸肌作用于腕的桡侧方向，尺侧腕伸肌作用于腕的尺侧方向。C7还有一些神经纤维支配指总伸肌和(或)拇长伸肌。因此，C7损伤后，可出现一个或多个手指背伸力量减弱，但无瘫痪表现，因为支配这些肌肉的神经纤维主要来自C8。

走向中干前股的神经纤维进入外侧束，通过正中神经支配旋前圆肌、屈腕肌和屈指肌。旋前圆肌的检查方式是，患者肘关节伸直，检查者将患者的手控制在旋后位，让患者对抗阻力做掌心朝下的动作。屈腕肌和屈指肌功能容易检查，应该分别检查指浅屈肌和指深屈肌功能。

C7或中干损伤导致的功能障碍因人而异。C7所支配的主要肌肉同时也接受一条或多条其他神经根的支配，因此单独C7损伤通常仅引起轻度瘫痪，而不是麻痹(肌肉完全瘫痪)，除了部分肱三头肌肌力减弱，常察觉不到有功能丧失。

手指和拇指的伸肌以及腕和手指的屈肌主要受该神经的支配，C8也有数量不等的纤维与T1神经根起共同参与支配手内在肌功能。因此，C8损伤的功能丧失包括拇指、示指和中指伸肌肌力减弱或瘫痪。示指和中指指深屈肌也出现肌力减弱或瘫痪。

手内在肌肌力减弱或瘫痪，特别是拇短展肌和拇对掌肌等鱼际肌。尺神经分布区感觉丧失或减退，可累及环指甚至小指。

T1神经根支配手内在肌，特别是小鱼际肌，包括小指展肌和小指对掌肌。骨间肌、蚓状肌和拇收肌力减弱或功能丧失。环指和小指指深屈肌的肌力也减弱，除非支配这些肌肉的神经主要来自C8。然而，C8通常主要支配示指和中指的指深屈肌。感觉支配区在小指，有时包括环指，但也可包括小鱼际表面和前臂尺侧的皮肤。

下干的前股走向内侧束，内侧束的神经纤维进入尺神经和部分正中神经，特别是支配手内在肌(鱼际肌)和示、中指的蚓状肌。下干完全损伤最为恒定的功能障碍是包括尺神经和正中神经的支配区的手内在肌功能完全丧失。

随着时间推移，可出现明显的骨间肌、鱼际肌、小鱼际肌萎缩。也可出现一定程度的手指和腕屈肌功能丧失，特别是指深屈肌。另外，可出现一些伸肌功能丧失，因为下干的后股参与后束的组成，而后束有神经纤维进入桡神经。

最可能出现肌力减弱的是指总伸肌和拇长伸肌。在一些患者中，还可出现尺侧腕伸肌功能丧失。部分或全部的指深屈肌可受影响，但不如指伸肌受累那么常见。

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