血清CK水平升高是一种常见的临床现象，通过对CK3种亚型进行分解检测，可以大致确定导致血清CK升高的原因。CK包含3种亚型，分别为CK-MM（主要存在于骨骼肌）、CK-MB（存在于心肌）和CK-BB（存在于脑组织）。血清CK检测值是这3个亚型的总水平。在实际的临床工作中，心肌损害引起的血清CK-MB水平升高最为常见，其次是大面积卒中引起的血清CK-BB水平升高，而神经肌病相关的血清CK-MM水平升高相对少见。
轻微症状/无症状高CK血症（paucisymptomaticorasymptomatichyperCKemia）是指无特异症状和体征的血清CK水平升高。年欧洲神经病学会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS）发布了“轻微症状/无症状高CK血症诊断方法”的操作指南，这是迄今为止唯一的相关实用性指南。
高CK血症的定义及分类
在排除非肌病性的高CK血症后，轻微症状的高CK血症的定义为高CK血症，缺少任何客观的肌肉疾病体征（如肌无力、肌萎缩、肌肥大或肌强直），但存在非特异的、模糊的神经肌肉症状（如肌痛、过度疲劳、运动不耐受、痉挛和僵硬）。无症状的高CK血症系指无任何神经肌肉症状或体征的高CK血症。轻微症状/无症状高CK血症患者是一个异质性的群体，包含正常个体、亚临床肌病患者和特发性高CK血症患者。特发性高CK血症定义为持续性高CK血症，但采用当前的实验室检查方法无法发现临床、神经生理或组织病理的神经肌肉疾病的证据。
高CK血症的诊断
1)中枢或周围神经系统病变的高CK血症
血清CK值升高可以出现在无原发肌肉疾病的个体。当中枢或周围神经系统病变时，肌肉可被继发性累及。例如，在肌萎缩侧索硬化、遗传性脊肌萎缩症Ⅲ/Ⅳ型、脊髓灰质炎后综合征、球脊肌萎缩以及一些周围神经病中可以出现高CK血症。鉴于有临床病史及相应的体征，因此易于诊断。
2)无原发性神经肌肉疾病的高CK血症
血清CK值升高可以出现在无原发性神经肌肉疾病的患者中。指南推荐了一个针对轻微症状/无症状高CK血症患者在无法对其高CK血症作出医学解释时进行诊断的流程，旨在筛选出需要接受肌肉活检的患者（图1)
轻微症状/无症状高CK血症的肌肉活检诊断
肌肉活检的诊断效率
病因明确的肌病患者仅表现为孤立的高CK血症的情况极少。指南认为，各项研究最终确诊数据的差异可能源于患者年龄、血清CK值升高水平和肌肉活检检测指标的差异。尽管只有极少部分的经确诊的肌病有特异性的治疗方法，但是准确地诊断出尚缺乏治疗方法的肌病后，仍可以通过开展预后讨论、潜在并发症（可以被治疗的并发症，如心肌病和呼吸肌累及等）的预防和治疗以及遗传咨询等使患者及其家庭获益。
提示肌肉活检可能产生阳性诊断结果的参数
第一，血清CK值的升高水平
指南认为血清CK值超过正常值3倍时应进行肌肉活检。年挪威的一项研究为这一推荐值提供了证据。该研究对例高CK血症患者进行了随访，发现97%的血清CK值低于正常值3倍的个体的随访结果正常，而≥血清CK正常值3倍的4例患者在随访期间被陆续发现了引起血清CK值升高的原因，包括肌病1例、酗酒2例以及感觉运动神经病1例，由此认为采用≥血清CK正常值3倍作为针对性肌肉活检的启动点并不会降低敏感度。
第二，肌电图的作用
除了一些罕见的病症如强直性肌营养不良以外，肌电图通常不能提供除运动单位生理学以外的诊断信息。PRELLE等对例患者同时进行肌电图检查和肌肉活检，结果显示肌电图检查的敏感度为73%，而异常的肌电图检查结果增加了肌肉活检检出异常的概率；肌电图检查的特异度仅为53%，肌电图检查结果异常的患者可获得正常的肌肉活检结果。这项研究的数据提供的异常肌电图的阳性预测值为51%（异常肌电图对轻微症状/无症状高CK血症患者出现异常肌肉活检结果的预测可能性），正常肌电图的阴性预测值为74%（正常肌电图提示正常肌肉活检结果的预测可能性）。提示正常肌电图有很高的阴性预测值（74%～80%）。指南认为，有限的证据表明在正常肌电图的情况下，肌肉活检的诊断价值较小。
第三,临床征象
FERNANDEZ等发现年龄小于15岁的患者更有可能通过肌肉活检获得确诊，其他可提高确诊率的潜在因素包括女性和轻微症状（但均无统计学意义）。FILOSTO等的研究表明，在轻微症状的高CK血症患者中，孤立的静息肌痛无诊断价值，但运动诱发的肌痛可能具有一定的提示意义。年挪威的一项研究随访了例高CK血症患者和例正常对照者，其中71%的高CK血症患者和54%的正常对照者存在非特异性的肌病症状（肌痛、肌僵直或痉挛），比较的结果显示存在非特异性肌病症状不能增加临床肌病的检出率。
轻微症状/无症状高CK血症的预后
总体预后
D’ADDA等对55例未能确诊的轻微症状/无症状高CK血症患者进行了7.47年的随访，发现除1例进展为肢带型肌营养不良以外，其余54例均保持轻微症状/无症状状态，另有5例明确了导致高CK血症的病因。PRELLE等的研究中，55例未能确诊的无症状高CK血症患者接受了6年的随访，大多数（78%）患者仍长期表现为低水平的高CK血症，仅少数（22%）患者的血清CK值恢复正常；1例被确诊为肢带型肌营养不良，1例被确诊为抗肌萎缩蛋白携带者。结合上述研究结果，指南认为此类患者的远期预后良好。
恶性高热风险
恶性高热除了可以发生于中央轴空病以外，也可以孤立存在，而部分恶性高热患者可以伴有高CK血症。这里需要解决的问题是，无症状的高CK血症患者在其他检查均为阴性的情况下，罹患恶性高热的可能性有多大。目前有关这方面的研究还很少。指南认为，较为实际的做法是认可所有原因不明的无症状高CK血症患者均存在发生恶性高热的可能，应遵循恰当的麻醉指南，同时对其家庭成员进行相关评估及给出建议。
轻微症状/无症状高CK血症诊断步骤推荐
轻微症状/无症状高CK血症的诊断步骤（基于可获取的有限数量的证据级别为Ⅳ级的研究以及指南工作组的专家共识，C级推荐）：（1）高CK血症的定义为血清CK值高于ULN的1.5倍；（2）对照表2，逐一排除可以导致血清CK值升高的非神经肌肉疾病和非肌病性疾病；（3）询问所有神经肌肉疾病、高CK血症或恶性高热相关家族史；（4）间隔1个月复查血清CK值（检测前7d避免剧烈运动），以证实高CK血症持续存在，并排除正常运动导致的血清CK值升高；（5）如果复查结果证实为高CK血症，则进行神经传导和肌电图检查；（6）存在以下情况时可以考虑对高CK血症患者进行肌肉活检，包括肌电图异常提示肌源性改变、血清CK值高于正常值3倍、年龄小于25岁、同时存在运动诱发的肌痛或运动不耐受、血清CK值不到正常值3倍的女性高CK血症（携带Duchenne/Becker型肌营养不良突变基因的可能）（肌肉活检之前应先进行血淋巴细胞的DNA分析，而目前多重探针扩增分析可以识别70%的携带者且识别率逐渐提高，同时引入遗传咨询服务）；（7）血清CK值不到正常值3倍的男性高CK血症患者如果担心罹患神经肌肉疾病，也可选择进行肌肉活检，或在神经科接受随访；（8）肌肉活检检测指标包括组织学和组织化学检测[苏木精-伊红染色、改良Gomori染色、油红O染色、过碘酸-希夫染色、三磷酸腺苷酶（pH9.4、4.2和4.6）、琥珀酸脱氢酶、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶、细胞色素C氧化镁、肌磷酸化酶、酸性磷酸酶]以及免疫组织化学检测（抗肌萎缩蛋白，α、β、γ、δ肌聚多糖，dysferlin，小窝蛋白3，主要组织相容性复合物1，α-肌营养不良蛋白聚糖），然后根据初步检测结果可以进一步开展蛋白质印迹法检测、酶学检测、线粒体DNA检测以及核DNA检测，因此需要保留冰冻切片以及血液标本以备后续检测。
文献及图片来源：神经病学与神经康复学杂志JNeurolNeurorehabilVolume12,Issue2,June｜
