遗传性痉挛性截瘫 [复制链接]

遗传性痉挛性截瘫(hereditaryspasticparaplegia,HSP)又称Stmll-lorran病,是以双下肢进行性肌张力增高、肌无力和剪刀步态为特征的综合征，由Seligulle(年)首先报道,主要的遗传方式是常染色体显性遗传,而常染色体隐性遗传和X连锁隐性遗传少见。根据临床表现,可分为单纯型和复杂型两类。据估计,HSP的患病率是3/10万,其中大约10%是复杂型HSP。

病因及发病机制

本病具有高度的遗传异质性,已发现7个致病基因位点,按照发现的顺序依次命名为SPG1~SPG7。到目前为止,已经定位的HSP致病基因位点共有69个,其中呈常染色体显性遗传的HSP位点一共17个,呈常染色体隐性遗传的HSP位点共有47个,呈X连锁遗传的位点有5个。

常染色体显性遗传性单纯型HSP中,SPG4、SPG3A,SPG6占了大多数。SPG4致病基因位于染色体p.3,编码spasin蛋白,基因缺陷的结果使细胞骨架不稳定,线粒体分布异常,轴浆转运障碍,最终导致轴突变性;SPG3A致病基因位于染色体14q11-q1，编码atlastin;SPG6致病基因位于染色体15q11.1。

常染色体隐性遗传性HSP与SPG5,SPG7、FALDH有关。SPG5定位于8q1.3,编码ertochromeP-7B1蛋白;SPG7致病基因位于染色体16q,编码paraplegin蛋白，基因缺陷可以导致氧化磷酸化障碍;FALDH编码脂肪醛脱氢酶,是Sjogren-asson综合征的相关基因。

X连锁隐性遗传性HSP少见，SPG1致病基因定位于Xq8,编码神经细胞黏附分子LI(LI-CAM);SPG致病基因定位于Xq1/Xq,编码髓鞘蛋白脂蛋白(PLP);SPG16致病基因定位于Xq11.-3。

病理

HSP的典型病理改变以轴索变性和脱髓鞘为主,主要累及脊髓内长的上、下行纤维束(皮质脊髓束及背束),特别是这些纤维束的远端，受累最严重的为传导至下肢的皮质脊髓束。而脊髓中前角和后角细胞以及周围神经大都不受累。

临床表现

HSP的临床表现也具有高度异质性,发病年龄和严重程度在不同病例差距较大。一般来说,HSP多在儿童期或青春期发病,男性略多,典型症状是缓慢进行性痉挛性双下肢无力,但是严重程度不一。

一些患者最后可能需要坐轮椅，而另一些患者不需要任何辅助工具。开始出现的症状是抬足困难,以至于拖曳而行。后期患者出现大腿屈曲困难,不能抬小腿走路。如果是儿童期起病,可以见到弓形足、短足畸形、腓肠肌绷紧(假性挛缩)、双腿发育落后变细,检查可见肌张力高、剪刀步态同.腱反射亢进病理征阳性,但肌力检查可正常。

1.单纯型较多见,仅表现为痉挛性截瘫,双下肢僵硬,走路易跌倒,呈剪刀步态,可以有尿失禁、尿急症状以及足部的振动觉减退。双上肢受累程度不一,有时可以出现双手僵硬,动作笨拙,轻度构音障碍。

.复杂型除痉挛性截瘫外,常合并不同程度的肌萎缩、小脑性共济失调、帕金森样症状肌张力障碍、手足徐动症视神经萎缩、视网膜变性、听力障碍癫痫、鱼鳞病精神发育迟滞或痴呆,构成各种综合征。

(1)HSP伴脊髓小脑和眼部症状(Fguson-Cricley综合征):30~40岁出现脊髓小脑性共济失调表现,双腿痉挛性无力感觉异常、构音障碍、眼球注视障碍、复视、情感障碍、病态哭笑、视神经萎缩、膀胱功能障碍,体检可以发现腱反射增强、双侧Babinski征阳性肢体远端感觉减退。临床表现类似多发性硬化,有的病例锥体外系症状明显。

()HSP伴有锥体外系体征:痉挛性截瘫伴有帕金森综合征样强直、动作性和静止性震颤、舌肌张力障碍样运动、肢体的手足徐动症。

(3)HSP伴有视神经萎缩(Behr综合征):通常合并小脑体征,所以也称为视神经萎缩共济失调综合征。

(4)HSP伴有*斑变性(Kellin综合征):痉挛性截瘫伴有肌萎缩、精神发育迟滞和中心性视网膜变性,如合并眼肌麻痹称为Bamard-Scholz综合征。

(5)HSP伴有精神发育迟滞或痴呆:HISP的儿童可以在早期或其他神经症状进展后出现精神发育迟滞。sgen-arson综合征是常染色体隐性遗传,在婴儿期出现精神发育迟滞、痉挛性截瘫和鱼鳞病。

(6)HSP伴有多发性神经病:症状类似肾上腺脑白质营养不良的脊髓神经病。

(7)HSP伴有远端肌肉菱缩(Troyer综合征):以手部肌肉萎缩起病,而后出现下肢肌肉的痉挛或挛缩,可以合并有突出的痉挛性构音障碍、假性球麻痹、轻度小脑体征、手足徐动症和耳聋。

(8)HSP伴有甲状腺功能异常(Alan-HemndonDudleysyndome,AHDS):痉挛性截瘫伴有甲状腺功能异常,还可出现智力发育迟滞、生长发育迟缓、构音障碍共济失调、手足徐动症、面部畸形、关节挛缩、认知障碍、癲痫发作等。

辅助检查

脑和脊髓的MRI检查一般无异常发现。电生理检查发现大多数患者的周围神经传导速度是正常的,下肢感觉诱发电位可见后索纤维传导延迟,皮质诱发电位可见皮质脊髓束的传导速度减慢,诱发电位波幅降低通常在腰段脊髓支配的肌肉中没有引出皮质诱发电位,而上肢的皮质诱发电位正常或有轻度的传导速度减慢。脑脊液检查一般正常。

诊断

根据家族史儿童期发病、缓慢进行性双下肢无力肌张力增高、腱反射亢进病理征阳性、剪刀样步态,伴有下肢远端轻度的振动觉减退,排除其他疾病可以诊断;根据是否伴有其他症状,进一步分为单纯型和复杂型;可根据基因诊断分型。

鉴别诊断

需要同脊髓和枕骨大孔附近缓慢生长的肿瘤、颈椎病、多发性硬化、Amold-Chiani畸形、慢性脊髓炎、原发性侧索硬化、脊髓空洞症、僵人综合征、维生素B1和维生素E缺乏症、脑白质营养不良、精氨酸酶缺乏症、多巴反应性肌张力障碍等相鉴别。

治疗和预防

本病没有特殊的针对病因的治疗方法,主要是对症治疗,巴氯芬(即baclofen,又称氯苯氨丁酸)和苯二氨卓类药物可以诱导肌肉松弛,物理疗法可以改善肌力,减少肌肉萎缩程度,预防肌肉痉挛。