白癜风反复发作怎么办 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/160313/4786538.html病史简介
患者27岁男性，因「进行性双下肢无力17年，加重1年」入院。
现病史
患者于17年前（即10岁左右）行走耐力及体育成绩较同龄人差，17岁开始自觉爬较陡的楼梯吃力，1年来患者感爬普通楼梯困难，弯腰及下蹲困难，起立感觉更费力，并发现双侧大腿变细，双侧小腿肌肉肥大，右腿为著。
无晨轻暮重，无明显肌肉跳痛，无发热和关节痛。偶有心慌胸闷不适症状，劳累及活动后加重，休息后减轻。
既往史
18岁骑摩托摔伤左腿，左腿骨折术后；否认冠心病、高血压、2型糖尿病病史。否认甲亢、甲状腺功能减退等其他内分泌疾病病史。否认乙肝、结核及其他传染病病史。
个人史及家族史
患者初中文化，无吸烟饮酒史；其母两个表兄弟有类似症状，目前年龄在四五十岁，一位尚可独立行走，一位需坐轮椅。
神经系统査体：神清语利，颅神经检查正常；双上肢肌力5级，双下肢近端肌肉萎缩，肌力4级，双下肢腓肠肌轻度肥大（右侧为著），肌力5-级；肌张力略低，深浅感觉正常，腱反射正常，双侧病理征（-）。
图1.患者双下肢腓肠肌轻度肥大（右侧为著）
辅助检查
化验：肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱：ALT56U/L↑，AST47U/L↑，LDH：U/L↑，CK：U/L↑，CK-MB12.8ng/mL↑，肌红蛋白：ng/mL↑；余常规化验未示异常。
肌电图示：上下肢肌源性损害，下肢稍著；NCV：正常。
双下肢肌肉MRI：双侧大腿周围肌肉萎缩，以后外侧肌群为著，左侧股骨中段及大转子异常信号。
心脏彩超示：左室前壁、下壁心肌运动可疑减弱。
图2.双下肢肌肉MRI：股内侧肌体积缩小，股直肌、缝匠肌、股薄肌体积相对增大，上述肌肉信号尚可，余肌肉信号脂肪浸润样改变。
诊断分析
1）定位诊断：
患者主要表现为双下肢无力和肌萎缩，腓肠肌假性肥大，肌力减弱，肌张力略低，腱反射正常，血清肌酶（CK、CK-MB、LDH）水平升高，肌电图提示肌源性损害，故病变定位于肌肉。
2）定性诊断：
患者青年男性，10岁隐袭起病，进行性加重，进展缓慢；表现为双下肢无力、起蹲困难和腓肠肌肥大；血清肌酸激酶显著升高至正常值的数十倍；肌电图提示肌源性受损，神经传导正常；
合并有心肌损害心脏彩超示：左前壁及下壁心肌运动减弱且患者有胸闷症状活动后加重；家族中有两位相似病史男性患者，故定性为进行性肌营养不良症（progressivemusculardystrophy，PMD）。
结合患者发病年龄及临床症状，初步考虑为Becker型肌营养不良症或者肢带型肌营养不良症。
图3.PMD分型：DMD（Duchenne型肌营养不良症）；BMD（Becker型肌营养不良症）；FSHD（面肩肱型肌营养不良症）；EDMD（Emery-Dreifuss型肌营养不良症）
进一步完善基因检测：
图4.多重连接依赖式探针扩增技（MLPA）结果回示：检测到受检者DMD（NM_.2）基因45-48号外显子区域存在大片段半合子缺失。
图5.高通量测序（NGS）：该样本在Xp21.1区域存在片段大小约为.92Kb的拷贝数缺失，为致病性变异。
最后诊断：Beck型肌营养不良症
治疗：辅酶Qmgtid改善肌细胞氧化代谢，琥珀酸美托洛尔23.75mgqd，贝那普利5mgqd减轻心肌重构，患者症状尚无明显缓解。
PMD诊断流程及鉴别诊断
诊断流程：
图6.PMD诊断流程[5]：MLPA（multiplexligation?dependentprobeamplification，多重连接依赖式探针扩增技）；NGS（Next-generationsequencing，高通量测序）
鉴别诊断：
1）BMD主要与DMD鉴别[4～7]：
表1.BMD与DMD的鉴别
2）其他还应该与肢带型肌营养不良症2C、2D、2E、2F型，脊肌萎缩症2型（SMAlI，即慢性Werdnig-Hoffmann病），皮肌炎，多发性肌炎鉴别。
讨论与延伸
1）Becker型肌营养不良（Beckermusculardystrophy，BMD）是抗肌萎缩蛋白基因突变导致骨骼肌进行性萎缩为特征的一种X连锁隐性遗传性疾病，临床上以进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩、血清肌酸激酶水平增高和腓肠肌假性肥大为主要特征[1]。
2）抗肌萎缩蛋白基因（dystrophin）位于Xp21，是至今为止已知的人类最大基因（kb），包括79个外显子，DMD编码dystrophin蛋白。
抗肌萎缩蛋白主要为细胞骨架蛋白，主要分布在骨骼肌、心肌细胞膜下，与分布于肌细胞膜上的多种糖蛋白共同组成肌营养不良糖蛋白复合体（dystrophinglycoprotein
